大亚湾开发区北环路“7·28”事故调查报告

  2022年7月28日22时21分，大亚湾开发区北环路北门出口处发生一装有异辛烷槽罐车少量泄漏事故，事故未造成人员受伤或死亡，直接经济损失约8万元（事故救援及转运费用）。

  根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《惠州市安全生产委员会办公室关于对大亚湾开发区近期两起危运事故调查处理工作挂牌督办的函》（惠安办函〔2022〕67号）的有关法律法规,区管委会决定提级调查，成立了大亚湾开发区“7·28”“8·7”两起危运事故调查组（以下简称“调查组”）。由区委常委、区管委会党组成员黄志军任组长，区管委会副主任刘侃锋和区安委办副主任、区安监分局副局长杜海斌任副组长，成员由区纪检监察机关、区公安局、区市场监督管理局、区安监分局、区交通运输局、区群团工作部、区人社局、区公安交警大队等部门人员组成，并邀请相关专家参与。

  调查组严格按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，以及生产安全事故“四不放过”“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则组织调查。通过对事故现场勘查、调阅相关档案材料、询问笔录、事故缘由分析、专家论证等多种方式来进行调查，调查组现已查明事故发生经过和原因，认定了事故性质，现将情况报告如下：

  车辆所有人：粤K23306重型半挂牵引车/粤K1106挂车所有人均为茂名市八达物流有限公司。

  粤K23306重型半挂牵引车于2022年6月8日取得粤交运管茂字002655645号《中华人民共和国道路运输证》，营业范围：危险货物运输[3类]，技术等级评定为一级，审验有效期至2022年12月31日。

  粤K1106挂车于2022年6月8日取得粤交运管茂字002655600号《中华人民共和国道路运输证》，营业范围：危险货物运输[3类]，技术等级评定为一级，审验有效期至2022年12月31日。

  驾驶员：李某彪，男，工作单位：茂名市八达物流有限公司，职业：司机；从业资格类别：危货驾驶员、货运驾驶员，准驾车型：A2，证件有限期至2027年5月12日。

  押运员：蓝某娇，女，从业资格类别：危货押运员，证件有限期至2027年11月16日。

  经现场查验，粤K1106挂车罐体顶部焊接有11400×1200×185mm的围栏，围栏柱内为中空结构，在围栏内靠罐体前部焊接有3200×888×185mm的暗箱，事发时箱体内为空。

  罐体前部与围栏相接处，有一明显焊缝，该焊缝位置位于围栏外沿与罐体交接处，与上述3200×888×185mm的暗箱无接触。

  茂名市八达物流有限公司，统一社会信用代码：58P，法定代表人：曾显杰，住所：茂名市茂南区西粤南路123号大院1号803A房，营业期限：长期，营业范围：危险品货物运输（第2类、第3类、第4类、第5类、第8类、第9类）；于2021年3月8日取得茂名市交通运输局核发的《中华人民共和国道路运输经营许可证》（粤交运管许可茂字3号），证件有效期至2022年12月29日，营业范围：危险货物运输[3类]。

  惠州大亚湾美誉化工仓储贸易有限公司，《营业执照》统一社会信用代码为559，法定代表人：陈顺和，住所：惠州大亚湾石化区J1地块，营业期限：2009年12月25日至2039年12月25日，营业范围：石油产品、化工产品、塑料产品的仓储及销售；成品油的仓储及销售；国内贸易代理；货物进出口；技术进出口。于2022年8月4日取得惠州市应急管理局核发的粤惠安经〔2022〕000004号的《危险化学品经营许可证》，经营方式为专门从事仓储经营、带有储存设施经营（构成重大危险源），有效期至2025年8月3日，许可范围：储存场所：惠州大亚湾石化区J1地块（10.5万立方米石化仓储项目）；许可品种：汽油、柴油、甲苯、甲苯-2，4-二异氰酸酯、异辛烷等。

  事故路段及周边情况：事故发生地点位于大亚湾区北环路石化区北门出口处，该路段为双向四车道，路面为混凝土路面，事故位置西侧为中海壳牌二期，东侧为惠州石化，周边无非流动人口，200米范围内无建筑设施。

  事故车辆现场情况：粤K23306重型半挂牵引车外观完好，无明显外观不正常的情况（见图2），粤K1106挂车有防爆标识、有导静电带、有三角顶灯，有装载货物告知牌，安全警示标识清晰，全车照明和指示灯正常。

  事故车辆装载情况：粤K23306重型半挂牵引车/粤K1106挂车道路运输证核定载重33吨，实际装载25.64吨异辛烷，车辆无超载情况。

  异辛烷泄漏情况：经调查询问、核对相关计量单，本次事故共计泄漏异辛烷约0.45吨。

  泄漏位置情况：应急处置时，应急处置人员现场发现粤K1106挂罐体后罐呼吸阀有异辛烷泄漏；现场勘查围栏外沿与罐体交接处焊缝有液体泄漏痕迹。

  呼吸阀情况：罐顶中部靠后设置有两个呼吸阀，分别为前罐和后罐呼吸阀，呼吸阀与罐体连接处均设置有球阀；事故后，拆卸下呼吸阀和球阀发现两球阀均已锈死无法手动调节开度，其中前罐球阀处于关闭状态，后罐球阀处于半开状态（见图5）。

  7月28日12时许，驾驶员李亚彪和押运员蓝阿娇驾驶粤K23306重型半挂牵引车/粤K1106挂车从石化区北门进入石化区前往美誉化工厂区内进行异辛烷充装作业，在装载前进行静电接地时，静电接地报警器连续报警，车辆无法消除静电，美誉化工操作员黄超建将该检查结果告知车辆驾驶员李亚彪，要求李亚彪将车辆驾离美誉化工厂区检查车辆情况。7月28日14时，李亚彪与蓝阿娇驾驶粤K23306重型半挂牵引车/粤K1106挂车前往惠州市大亚湾新永航汽车维修服务有限公司检查，检查发现车辆防溢流线路接触不良，操作箱的机器亮红灯，尾部刹车灯故障等，均为线路老化导致，李亚彪现场要求维修工余永庭做维修，余永庭更换了探杆及23米探杆线，调整了探杆插座位置，维修检查了粤K1106挂车的车身线束及加装线、行车灯、刹车灯，车辆别的部位并无检查，19时许交还李亚彪驾驶离开。

  7月28日20时50分许，李亚彪与蓝阿娇再次驾驶粤K23306重型半挂牵引车/粤K1106挂车从石化区北门进入石化区前往美誉化工厂区内进行二次异辛烷充装作业，美誉化工操作员郑文选对车辆的卸料口、装油口、拖地静电线等位置检查完毕后，实施该作业，在装载至约25吨(该车核定装载量31吨)时，溢油警报器报警，操作员郑文选立即汇报中控停泵并将情况报告美誉化工当班班长陈永清，期间郑文选发现该车车顶呼吸阀有少量溢油情况，郑文选和李亚彪一起爬上车顶查看溢油情况，并用手套将排水口水槽堵住，随后郑文选在附近找来一铝桶接泄漏出来的异辛烷。同时陈永清也到达了泄漏现场，并对已泄漏在地上的异辛烷用泥土及吸油棉吸收油迹，为防止溢油大量泄漏，陈永清通知另一辆危化品运输车辆应急转运。在陈永清检查后判断罐体是因内压过大导致呼吸阀泄漏，并查看罐体仍有较大剩余容量，随即取消应急转运。待罐内气体排出，溢油现象停止后郑文选将铝桶内泄漏出来的约20升异辛烷倒回车罐体内，并重新检查车罐体情况，在确认不再有泄漏后，班长陈永清便让司机李亚彪将车驾离美誉化工厂区。

  7月28日22时许，粤K23306行驶至石化区北门时石化综合管理大队北门执勤人员发现该车辆驶过的路面有油品泄漏痕迹，立即截停车辆，进行应急处置并上报。

  2022年7月28日22:19，区石化应急响应指挥中心报告：北环路北门有一辆运输异辛烷危化品车发生泄漏，应急救援基地专业队正赶往现场处置。接报后，区有关领导立即指挥调度区消防救援大队和应急基地危化专业队赶往现场进行应急处置，同时会同各单位相关负责赶赴现场指挥，成立现场指挥部，组成现场救援、风险监测、交通管制、专家支持、善后处置、综合协调等6个工作组。

  区消防救援队伍与应急基地危化专业队共派出8辆消防救援车，采取现场警戒、气体检测、水雾冷却稀释保护和关闭呼吸阀等措施，妥善控制安全风险，确保无介质继续泄漏。经现场专家初步判定为罐顶呼吸阀故障导致泄漏，并确定了应急处置方案：对该车辆进行现场可靠静电接地、消防车备勤监护、持续进行气体监测、专家现场协助处理的情况下，调派2辆空罐车和转输工具（隔膜泵等）对泄漏车辆中的介质进行转输。7月29日凌晨4时许，物料转输完毕后进行现场洗消复原，并由石化区综合管理大队、区消防救援大队和企业三方各派出2人共同监护2辆转输装载物料的车辆到石化区临时避险停车场，4时45分应急处置完毕。随后区交通运输局会同企业办理电子运单。7时许，2辆装载物料的车辆离开大亚湾开发区，运往广东新秦新能源有限公司。事发车辆（空车）转至消防特勤中队进行停放。

  经评估，此次事故在大亚湾区内信息报送渠道通畅，信息流转及时，各部门反应迅速、响应及时、处置有效。

  经调查询问、查阅资料、调查取证和专家分析论证，调查组认定粤K1106挂车罐体呼吸阀失效，且不满足有关技术标准的要求。导致后罐液位偏高，车辆在不同路况行驶过程中，异辛烷晃动从失效的后罐呼吸阀泄漏，是本次事故的直接原因。

  1.茂名市八达物流有限公司对事故车辆维护保养不到位，未保证呼吸阀和球阀处于适用状态；对员工安全生产教育和培训不到位，未能确保粤K23306重型半挂牵引车/粤K1106挂车驾驶员李亚彪及押运员蓝阿娇了解事故应急处理解决措施，在充装发生异辛烷泄漏的情况后，未采取任何安全措施，未向有关部门报告。

  2.粤K23306重型半挂牵引车/粤K1106挂车驾驶员李亚彪未能掌握本岗位的安全生产知识，不熟知粤K1106挂车罐体内部结构，导致粤K1106挂车后罐充装液位过高；事故预防和应急能力不够，在明知充装时发生异辛烷异辛烷泄漏的情况，未采取任何安全措施未向有关部门报告仍冒险上路行驶。

  3.粤K23306重型半挂牵引车/粤K1106挂车押运员蓝阿娇事故预防和应急能力不够，在明知充装时发生异辛烷异辛烷泄漏的情况，未采取任何安全措施未向有关部门报告，未制止驾驶员李亚彪冒险上路行驶的行为。

  1.事故后对粤K1106 挂车罐体进行仔细的检测发现呼吸阀性能不符合标准要求、呼吸阀与罐体间设置的球阀内部锈蚀严重、罐体顶部设置有一个暗箱、紧急切断阀装置失效、导静电拖地带与罐体间电阻不符合标准要求以及罐体大梁及支座有两处开裂等七项问题。

  2.惠州大亚湾美誉化工仓储贸易有限公司作为源头充装企业，企业安全生产主体责任落实不到位，未如实记录牵引车粤K23306/粤K1106 挂车在装卸期间存在泄漏的情况。

  3.广东省特种设备检测研究院茂名检测院出具与粤K1106挂实际情况不符的罐体检验报告。

  4.牵引车粤K23306/挂车粤K1106 挂车驾驶员存在利用罐体顶部非法加装的箱体偷盗异辛烷的嫌疑。

  5.惠州大亚湾美誉化工仓储贸易有限公司操作班长陈永清涉嫌明知存在重大事故隐患而拒不排除，仍冒险组织作业，涉嫌组织他人违章冒险作业罪。

  依据《危险货物道路运输安全管理办法》（交通运输部令2019年第29号）第五十二条第（一）项，区交通运输局负责在辖区范围内核发危险货物道路运输经营许可证，定期对辖区内危险货物道路运输企业动态监控工作的情况进行考核，依法对辖区内危险货物道路运输企业进行监督检查，负责对运输环节充装查验、核准、记录等进行监管。

  区交通运输局根据岁末年初、“春运”“两会”等重点时段安全生产工作特点，结合安全生产隐患大排查大整治、危险化学品安全风险集中治理、危险化学品道路运输安全风险管控十二项措施等专项整治行动，组织开展辖区道路运输企业督导检查，2022年1月至9月共检查危运企业237家次，发现风险隐患262处，发出责令整改通知书101份，已完成整改258处，剩余4处整改中，要求11月3日前整改完成，实行闭环跟踪管理。同时，聘请第三方专业技术力量指导帮扶企业开展风险辨识管控和隐患排查治理，6月至10月份，共检查危运企业22家，发现隐患154项，跟踪整改验收隐患154项。

  为强化危险货物运输车辆的监督检查，区交通运输局会同区安监分局、区公安交警、执法分局等单位开展联合整治行动，加大对石化大道园区、石化大道、疏港大道等重点区域路段的执法巡查频次和力度，共同打击道路危险化学品运输违法违规行为。2022年1月至9月共检查危运车辆439辆次，依法查处6宗，累计处罚金额14.1万元。其中检查外地危运车辆224辆次，查处5宗，处罚11.1万元。

  为提高辖区运输企业全员安全生产意识和能力，区交通运输2019年至2022年9月，持续开展辖区运输企业全员安全生产强制培训工作，共计开展十五期37批次，其中对22家危运企业共计培训728人。

  综上，调查组认定区交通运输局从监管形式、监管内容等方面都履行了应有的监督管理职责。

  依据《危险货物道路运输安全管理办法》（交通运输部令2019年第29号）第八章第五十二条第（三）项，区公安局依法按照职责分工负责危险货物运输车辆的通行秩序管理。

  区公安局结合智能交通智慧中心线上平台，对危化品车辆做到在途实时路面管控，查处各类危化品车辆交通违法行为，在危化品车辆行驶集中路段，设置交通警力巡线月共计查处涉危化品运输车辆交通违法行为40宗。同时，组织开展全区危运车辆进行安全大检查，排查逾期未检验、未报废，交通违法未消除，驾驶员交通违法未消除情况，督促企业立即整改，消除重点隐患驾驶员187名、重点隐患车辆322辆。

  为加强监管力度，采取每季度与区交通运输局、区安监分局协调联动等方式，走访检查危运源头企业，进行交通宣传，督促高风险危运企业，消除企业风险隐患。2022年1月至9月共计走访检查危运企业33家。

  综上，调查组认定区公安局从监管形式、监管内容等方面都履行了应有的监督管理职责。

  依据《危险货物道路运输安全管理办法》（交通运输部令2019年第29号）第五十二条第（五）项，区安监分局依法负责按照职责分工督促企业建立健全充装管理制度规程。

  根据《关于印发〈区安监分局2022年度安全生产监管执法工作计划〉的通知》（惠湾安监〔2022〕10号），区安监分局2022年2月和12月应分别对惠州大亚湾美誉化工仓储贸易有限公司开展年度执法检查一次；实际区安监分局1月印发了《大亚湾区2022年度2月份危险化学品企业执法检查工作方案的通知》（惠湾安监〔2022〕14号），并于2月28日开展了年度执法检查1次，检查内容包含企业建立健全充装管理制度规程及落实情况等内容，此次检查共发现隐患问题6项，隐患问题已整改闭环。同时，印发了《关于大亚湾区2022年度2月份危险化学品企业安全监管情况的通报》（惠湾安监〔2022〕14号）。

  同时，2022年区安监分局联合惠州市应急管理局开展“雷霆行动”专项检查对惠州大亚湾美誉化工仓储贸易有限公司1次。发现隐患问题12项，隐患问题均已全部整改闭环；联合珠海市应急管理局开展“重大危险源”专项市级交叉检查对惠州大亚湾美誉化工仓储贸易有限公司检查2次，检查共发现20项隐患问题，其中18项隐患问题已全部整改完成，2项隐患问题还在整改期限内。

  区安监分局2022年根据举报相关内容对惠州大亚湾美誉化工仓储贸易有限公司的相关安全隐患问题进行核查，核查29项安全隐患问题，其中9项情况属实、6项部分情况属实、14项情况不属实。对于属实的隐患问题已下发责令限期整改或移交行业主管部门，同时检查发现惠州大亚湾美誉化工仓储贸易有限公司存在未如实记录安全生产教育和培训情况的行为，区安监分局对其作出处以罚款人民币4.5万的行政处罚。

  综上，调查组认定区安监分局从监管频次、监管内容等方面都履行了应有的监督管理职责。

  大亚湾开发区北环路“7·28”异辛烷槽车泄漏事故，无人员伤亡，直接经济损失约8万元（事故救援及转运费用）。根据《生产安全事故统计管理办法》（安监总厅统计〔2016〕80号）第五条“生产安全事故按照《国民经济行业分类》（GB/T4754-2011）分类统计。没有造成人员伤亡且直接经济损失小于100万元（不含）的生产安全事故，暂不纳入统计。”以及《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十四条“事故发生单位对造成3人以下死亡，或者3人以上10人以下重伤（包括急性工业中毒，下同），或者300万元以上1000万元以下直接经济损失一般事故负有责任的，处20万元以上50万元以下的罚款。”的规定，调查组认定大亚湾开发区北环路“7·28”异辛烷槽车泄漏事故是一起危险化学品运载车辆泄漏事故，不纳入生产安全事故统计。

  茂名市八达物流有限公司对事故车辆维护保养不到位，未保证呼吸阀和球阀处于适用状态；对员工安全生产教育和培训不到位，未能保证粤K23306重型半挂牵引车/粤K1106挂车驾驶员李亚彪及押运员蓝阿娇了解事故应急处理措施，在充装发生异辛烷泄漏的情况后，未采取任何安全措施，未向有关部门报告，对事故的发生负有责任。建议由区公安、交通运输局按职责依法进行处置。

  1.李亚彪，男，粤K23306重型半挂牵引车/粤K1106挂车驾驶员。未能掌握本岗位的安全生产知识，不熟知粤K1106挂车罐体内部结构，导致粤K1106挂车后罐充装液位过高；事故预防和应急能力不足，在明知充装时发生异辛烷异辛烷泄漏的情况，未采取任何安全措施仍冒险上路行驶，对事故的发生负有责任。建议由区公安局依法进行处置。

  2.蓝阿娇，女，粤K23306重型半挂牵引车/粤K1106挂车押运员。事故预防和应急能力不足，在明知充装时发生异辛烷异辛烷泄漏的情况，未采取任何安全措施未向有关部门报告，未制止驾驶员李亚彪冒险上路行驶的行为，对事故的发生负有责任。建议由区公安局依法进行处置。

  1.事故后对粤K1106 挂车罐体进行检测发现呼吸阀性能不符合要求、呼吸阀与罐体间设置的球阀内部锈蚀严重、罐体顶部设置有一个暗箱、紧急切断阀装置失效、导静电拖地带与罐体间电阻不符合要求及罐体大梁及支座有两处开裂等七项问题以及广东省特定种类设备检测研究院茂名检测院出具与粤K1106挂真实的情况不符的罐体检验报告的问题，建议由区市场监督管理局按有关规定进行处置。

  2.惠州大亚湾美誉化工仓储贸易有限公司作为源头充装企业，企业安全生产主体责任落实不到位，未如实记录牵引车粤K23306/粤K1106 挂车在装卸期间存在泄漏的情况的问题，建议由区安监分局依法进行处置。

  3.牵引车粤K23306/挂车粤K1106 挂车驾驶员存在利用罐体顶部非法加装的箱体偷盗异辛烷的嫌疑以及惠州大亚湾美誉化工仓储贸易有限公司操作班长陈永清涉嫌明知存在重大事故隐患而拒不排除，仍冒险组织作业，涉嫌组织其他人违章冒险作业罪的两项问题，建议由区公安局依法进行处置。

  事故暴露出大亚湾区在危险货物领域安全监管方面还存在薄弱环节，特别是对进出石化的外来危化品装载车辆的登记、安全性检查、事故应急处置等方面的问题，各行业领域相关部门要立即组织开展危险货物运输行业全链条系统治理工作，开展危险货物运输安全生产工作专项大排查大整治，严厉打击各类危货运输非法违法行为。针对危运源头、运输环节监管工作提出以下建议措施：

  一是要对茂名市八达物流有限公司有关的违法违规行为进行严厉查处，并通过“信用中国”平台，将违法违规行为上传至惠州市政务信息资源共享与交换平台进行上网公示，将其列入一般失信行为企业；同时要函告事故车辆所在地建议其加强所辖危运企业及车辆、从业人员安全管理。二是要迅速组织辖区内危运企业负责人召开警示教育工作会议，通报和剖析原因，督促企业吸取事故教训举一反三，同时对辖区危运企业车辆罐体检验情况做核查。三是建议辖区危运企业加强业务合作对象审查，谨慎与茂名市八达物流有限公司业务往来。

  要加强对进出石化区的危化品运输车辆管理，对危化品运输车辆、司押人员及行驶路线加强审核把关，强化危化品车辆在石化区内行驶路线、行驶状况等情况的监控，积极运用黑名单制度，将茂名市八达物流公司纳入黑名单，禁止茂名市八达物流公司运输车辆进入大亚湾石化区。

  要加大对辖区内充装源头企业管理，督促企业根据公司生产经营特点完善隐患排查管理制度，加强对安全生产管理人员安全生产教育和培训，督促一线工作人员和安全生产管理人员如实记录隐患排查和治理情况，及时向企业有关负责人报告不能处理的隐患问题。

  主办单位：惠州大亚湾开发区党工委管委会综合办公室 联系我们

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